安阳市殷都区医疗保障局关于
医保信息化标准化工作绩效评估
区内各定点医药机构、区医保局各股室：
为深入贯彻落实国家医保局、省医保局、市医保局关于医保信息化标准化建设工作部署，加快推进医保信息平台便民服务全面、深入应用，提高医保经办机构、定点医药机构服务能力，为参保人员提供更加优质高效便捷服务，助力医保事业高质量发展，特制定本方案，现将有关工作通知如下：
一、工作目标
根据《河南省医保信息化标准化工作绩效评估指标》要求，做实做细医保电子凭证推广、提高医保电子凭证结算率、加快医保电子凭证全流程应用建设等10项重点工作。
二、工作任务
（一）加大医保电子凭证推广应用力度（责任单位：区医保局、各定点医药机构）
具体措施：要加强医保电子凭证在定点医药机构的宣传和引导工作，充分借助支付宝、微信、合作银行等第三方渠道的力量，采取组织培训会、进行门店走访、摆放宣传资料等方式进行宣传推广，大力推动未成年人和老年人的亲情账户和职工门诊账户共济绑定，积极通过线上线下宣传活动，多层次引导参保群众激活并使用医保电子凭证。
目标成效：2022年10月前，参保人员医保电子凭证激活率达到60% 以上，2022年12月底前，参保人员医保电子凭证激活率达到90%以上。
（二）提高定点医药机构医保电子凭证结算率（责任单位：各定点医药机构）
具体措施：定点医药机构安排专人引导参保人员优先使用医保电子凭证结算。未激活医保电子凭证的参保人员，指导其先完成医保电子凭证的激活后再完成结算。
医保局每日对定点医药机构医保电子凭证结算率进行统计，对于医保电子凭证结算率无明显提升的定点医药机构，由区医保中心依据医保服务协议作出处理。
指标说明：医保电子凭证结算率=本地使用医保电子凭证进行医保结算笔数/本地全部医保结算笔数
目标成效：2022年10月底前，二级及以下定点医疗机构（包括村卫生室）医保电子凭证结算率达到30%以上，定点零售药店医保电子凭证结算率达到60%以上。
2022年12月底前，二级及以下定点医疗机构（包括村卫生室）医保电子凭证结算率不低于60%，定点零售药店医保电子凭证结算率不低于80%。
（三）加快医保电子凭证全流程应用建设（责任单位：各定点医疗机构）
具体措施：定点医疗机构加快医院信息系统升级改造，以应用促激活，院内所有需要出示身份凭证进行参保身份核验的流程(包括挂号、诊间核验身份、支付、取药、取报告等)均要支持使用医保电子凭证；半数以上服务窗口配备电子凭证扫码设备及相应的引导物料、所有自助机设备均需支持使用医保电子凭证。
目标成效：2022年10月底前，60%以上二级及以下定点医疗机构实现医保电子凭证全流程应用。2022年12月前，所有定点医疗机构实现医保电子凭证全流程应用。
（四）积极推进移动支付应用落地（责任单位：各定点医疗机构）
目标成效：按照省局“先试点，再推广，促应用”的原则，在第一批试点医院基础上，逐步扩大试点范围，直至实现全面推广。
2022年12月底前，实现60% 以上二级定点医疗机构开通医保移动支付，通过国家局验收，同时完成接入国家医保局官方渠道、第三方支付渠道并完成正式环境上线，且每日医保移动支付笔数不低于20笔；上述定点医疗机构移动支付结算率不低于30%。
2023年底前，实现所有定点医疗机构开通医保移动支付并通过国家局验收，同时移动支付结算率不低于50%。
（五）加快定点医疗机构接口改造进度（责任单位：各定点医疗机构）
具体措施：定点医疗机构接口改造共111个，优先级1级38个，优先级2级17个，优先级3级56个，要求各定点医疗机构加快接口改造工作进度，尤其是智能监管子系统涉及的9个接口(见附件1)。
目标成效：2022年12月底前，1级接口全量改造率，二级医院达到80%，一级医院达到60%以上；2级接口全量改造率，二级医院达到60%，一级医院达到40%以上；3级接口全量改造率，二级医院达到40%，一级医院达到20%以上。
（六）提高各子系统应用率（责任单位：区医保局）
目标成效：提高河南省医疗保障基金智能监管子系统应用率，已关闭审核数据单据数量占比总单据数量达到60%以上，录入稽核功能业务数据并产生结案数据。
按照省局工作安排，逐步提高其他各子系统应用率。
（七）降低定点医疗机构上传数据非标率（责任单位：各定点医疗机构）
目标成效：各定点医疗机构按照十五项业务编码规范上传数据。药品按照贯标后编码上传，非标率在0.1%以下；耗材按照贯标后编码上传，非标率在1%以下；服务项目按照贯标后编码上传，非标率在0.05%以下；开单医师代码当非空非nul1时应该在医师信息表中(DR_INFO_B)或者医保药师信息表中，非标率在1%以下；主诊医师代码当非空非nul1 时应该在医师信息表中(DR_INFO_B)，非标率在1%以下；定点医药机构编号应该在医疗机构信息表的医疗机构编码范围内，非标率在0.1%以下；手术操作代码当非空非nu11 时应该在手术操作分类和代码表(0PRN_STD_B)，非标率在0.1%以下。
（八）降低上传数据脏数据率（责任单位：各定点医疗机构）
目标成效：定点医药机构上传数据规范使用国家医保局统一数据字典中的二级代码值，本地上传脏数据率控制在0.5%以内。
（九）按要求上传结算清单（责任单位：各定点医疗机构）
目标成效：定点医疗机构上传医疗保障基金结算清单信息表 (MDCS_FUND_SETL_LIST_D)中结算清单上传量达到住院人次+门诊慢特病的人次的60%。
（十）加强实名就医和购药管理规定（责任单位：各定点医药机构）
具体措施：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证”。定点医药机构（包括村卫生室）应配备可以核验参保人员医疗保障凭证的电子设备，支持医保电子凭证、社会保障卡、身份证等医疗保障凭证的核验。
目标成效：2022年12月底前，全部定点医药机构（包括村卫生室）完成电子设备配置及调试，2023年1月1日起不再支持手工方式核验。
三、工作要求
(一)加强组织领导
各定点医药机构提高政治站位，高度重视医保信息化标准化工作，指定一名分管领导负责医保信息化标准化工作，明确责任分工，以绩效评估为抓手，推进我区医保信息化标准化工作再上新台阶。
(二)做好沟通协调
区医保局要统筹协调各方力量，强化对定点医药机构的培训指导，密切协作，形成合力，共同推进工作落实。区各定点医药机构要根据工作方案对照本机构是否存在问题短板，与医院信息系统提供商、区医保局做好沟通，制定问题解决方案。