各村（社区）、有关单位：
《西郊乡创建省级慢性病防控示范区实施方案》已经乡政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○二二年七月二十一日
西郊乡创建省级慢性病防控示范区
实 施 方 案
慢性非传染性疾病严重影响人民健康和和经济社会发展，已成为全社会重大的公共卫生问题。慢性非传染性疾病包括心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病、高血压等（以下简称“慢性病”），由于其发病时间长、患病率高、疾病负担重，同时也是可以有效预防和控制的疾病。创建慢性非传染性疾病综合防控示范区是加快实施健康中国战略，保障人民群众身体健康和生活质量，继续推进 “健康西郊”，“幸福西郊”建设。按照《殷都区创建省级慢性病防控示范区实施方案》（殷政办〔2022〕19号）文件要求，为做好我乡慢性病综合防控示范区创建工作，特制定本方案。
一、指导思想
为深化推进医药卫生体制改革，按照“预防为主”的原则，以干预人民不健康生活方式为重点，以控制心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病、高血压等慢性病发病为突破口，创新思路和方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机制，全面提高人群健康素质和生活质量。
二、工作目标
（一）总体目标
巩固国家“创卫”和“创文”成果，结合全区创建省级慢性病综合防控示范区开展我乡慢性病的防控工作。
通过创建慢性病综合防控示范区，坚持以人民健康为中心, 强化政府责任，部门合作、全社会参与的慢性病综合控制工作机制。创造和维护健康的社会环境。降低因慢性病造成的早死亡，有效控制慢性病防治负担。
坚持预防为主、以乡村医务人员对群众开展基本公共卫生服务为契机，为全镇人民全方位开展健康教育和健康促进、为慢性病提供早诊早治、规范管理，减少发病率，降低社会和个人负担。提供全周期的慢性病管理服务和提升全镇慢性病防控水平。
（二）具体目标
1.健全完善政策。建立政府主导、部门协同配合的慢性病综合防控协调机制，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持。
2.建设环境支持。示范区建设必须与卫生乡村、美丽乡村、幸福乡村建设等紧密结合，做好乡村振兴、建设健康生活环境。在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动，加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。
3.整合防控体系。构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造乡村两级卫生服务能力，与区级医疗机构建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
4.提升管理水平。提供面向全人群、覆盖全生命周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现, 推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。
5.引导全民参与。引导群众树立正确的健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。
三、工作内容
慢性病综合防控示范区的建设和评估内容主要包括：政策完善、环境支持、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、监测评估、创新引领等7个方面，总分值300分（详见附件 4）。
（一）政策完善
1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制
（1）成立龙溪镇慢性病综合防控示范区建设领导小组，明确各单位职责，建立完善的信息反馈沟通制度。（牵头单位：计生办、卫生院）
（2）将慢性病防控融入各单位规章制度，制定并落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的规章制度。（牵头单位: 卫生院及各成员单位）
（3）建立工作督导制度，开展示范区建设的部门联合督导。每年组织开展2次以上联合督导，每次督导至少由5个以上单位参与。联合督导主要内容包括单位合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等基本机制运行情况，及时发现问题，及时整改。（牵头单位：乡纪委、卫生院）。
2.保障慢性病防控经费。
（1）将慢性病防控工作经费纳入财政预算和决算，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。（牵头单位：财政所）
（2）按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，确保专款专用。（牵头单位：财政所）
（3）保障卫生院的慢性病防控工作经费不低于业务总经费的10%。（牵头单位：财政所、卫生院）
3.建立绩效考核及评价机制。将示范区建设工作纳入政府对各村（社区）及各相关单位年度目标管理，实行绩效考核，落实责任追究。（牵头单位：党政办、卫生院）
（二）环境支持
1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境
（1）开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设。健康村寨（社区）覆盖率逐年增加5%或达到40%以上。健康单位、学校、食堂/酒店每年增加2个或每类达到10个以上。（牵头单位：计生办、党政办、后勤办、学校、卫生院）
（2）开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上，5年内下降10%或低于全国平均水平3%以上。（牵头单位：卫生院）
2.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。村（社区）设立自助式健康检测点，自助式健康监测点覆盖率不低于30%。卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。（牵头单位：卫生院）
3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。
（1）开展社区健身圈建设，社区覆盖率大于90%, 居民健身设施完好，人均体育场地面积达2平方米。（牵头单位: 文化站）
（2）公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费向社区居民开放。公共体育场地、设施免费开放比例达100%。有条件的单位免费开放比例不低于30%。经常参加体育锻炼人口比例不低于40%。（牵头单位：党政办、文化站、学校）
（3）机关、企事业单位开展工间健身活动，开展工间健身活动单位覆盖率不低于80%。每年机关、企事业单位组织开展健身竞赛活动至少1次。（牵头单位：党政办、文化站）
（4 ）实施青少年体育活动促进计划，确保中、小学生每天锻炼一小时。（牵头单位：学校）
4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。
（1 ）出台相关烟草控制和严禁烟草广告的文件；公共场所、工作场所和公共交通工具禁止吸烟警语和标识设置率100%; 辖区内无烟草广告。（牵头单位：西郊乡派出所、卫生院）
（2）全面建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校，覆盖率达100%。（牵头单位：卫生院、学校）
（3）卫生院对辖区内的所有医务人员进行戒烟培训。并在单位设置戒烟门诊/咨询服务。（牵头单位：卫生院）
（4）15岁以上成人吸烟率低于25%并逐年下降，5年降低 10%。（牵头单位：卫生院）
（三）体系整合
1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。
（1）制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，明确卫生院和村卫生室的的职责，建立慢性病综合防控服务内容。（牵头单位：卫生院）
（2）建立慢性病综合防控服务内容、服务质量与绩效考核；卫生院作为全镇慢性病防控工作的技术指导单位，要对村卫生室开展慢性病防控和服务的业务培训技术指导。（牵头单位：卫生院）
2.加强慢性病防控队伍建设
（1）卫生院要配备专职人员。专职人员必须熟悉掌握慢性病防控工作的流程和内容，针对村卫生室人员开展业务培训，接受县级专业业务培训。（牵头单位：卫生院）
（2）卫生院必须要加强公共卫生服务能力建设，承担辖区内的慢性病防控工作。每年至少对村卫生室开展业务培训不少于4次，并接受县疾病预防控制中心或县级医疗机构的业务培训。（牵头单位：卫生院）
（四）健康教育与健康促进
1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育
（1）由卫生院印制并免费提供宣传内容，文化服务中心要利用户外播放器或宣传专栏开展多种渠道慢性病防治和健康教育，宣传内容围绕健康素养66条、健康四大基石等内容，每月不少于2次。（牵头单位：文化站、宣传办、卫生院）
（2）卫生院必须利用开展健康知识讲座或利用肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。（牵头单位：卫生院）
（3）各村（社区）设置健康教育活动室、健康宣传栏等宣传阵地, 向居民普及慢性病防控的知识与技能。健康教育活动室村（社区）覆盖 率达100%,健康宣传栏村（社区）覆盖率不低于90%。村（社区）每年组织举办健康讲座不少于4次，每次不少于50人。（牵头单位：各村（社区）、卫生院）
（4）开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%。健康教育课应包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。每学期以班级为单位慢性病相关课程不少于6学时。（牵头单位：学校）
2.提高居民慢性病知识知晓率和居民健康素养水平。居民慢性病知识知晓率力达60%以上,健康素养水平力争达20%以上。（牵头单位：卫生院）
3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。
（1）开展群众性健身运动，至少组织5个群众健身团体，配有健康指导员。健康指导员来源于村（社区）居民，健康指导员由县疾控中心组织培训。（牵头单位：文化站）
（2）每年机关组织至少1次集体性健身活动。如大型健步走、慢跑马拉松、广场舞等健康活动。（牵头单位：党政办、宣传办、文化站）
（3）鼓励村（社区）慢性病患者积极参与自我健康管理活动。参与率达50%以上。（牵头单位：计生办、各村（社区））
（五）慢性病全程管理
1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预、加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。学生健康体检率、65岁及以上老年人健康体检率均达90%以上。要求对各机关干部职工每2年至少开展1次健康体检，体检覆盖率达50%以上。 （牵头单位：党政办、学校）
2.对高危慢性病患者要做到早期发现、分类治疗，及时纳入基本公共卫生服务管理。各村（社区）35岁及以上人群年度首诊测血糖、血压率不低于90%。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺等重大疾病筛查、早期诊断和管理。有条件时对高危人员开展血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测。加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率达100%,纳入健康管理率不低于50%。（牵头单位：卫生院）
3.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。开展并落实首诊负责制、双向转诊及慢性病分级诊疗服务。逐步建立和完善分级诊疗信息平台。家庭医生签约以户为单位覆盖率不低于30%。（牵头单位：卫生院）
4.加大宣传力度，18岁以上人群高血压知晓率不低于60%、糖尿病知晓率不低于50%; 纳入高血压、糖尿病管理的患者规范管理率达65%以上，血压、血糖控制率达60%以上。（牵头单位：卫生院）
5.在重点人群中开展口腔疾病防治。实施儿童窝沟封闭知识宣传，12岁儿童患龋率低于25%。（牵头单位：卫生院、中心校）
6.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用，卫生院设置中医门诊，建立中医馆等，村卫生室要对65岁以上老年人及儿童开展中医药健康知识宣传，教会65岁以上老年人进行体质辩识，0-36月儿童父母开展摸腹捏脊的方法。对全民进行中医药养生保健知识宣传，推广中医适宜技术，促进民族医药发展。（牵头单位：卫生院）
7.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，落实重大疾病保障相关政策。提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施。卫生院和村卫生室必须优先配备使用基本药物，按国家级部门规定和要求配备使用医保报销药物。（牵头单位：社会事务办，卫生院）
8.动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。加强政府引导，利用市场驱动，动员社会力量积极参与慢性病防控工作。通过引进社会资本、商业健康保险、向社会力量购买服务等方式，为慢性病患者提供健康管理服务。促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。（牵头单位: 社会事务办、卫生院）
（六）监测评估
1.规范开展慢性病及相关危险因素监测，掌握重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标并完成相关报告。利用计生卫生人口信息管理和公共卫生服务系统实现重点慢性病监测数据互联互通。（牵头单位：卫生院）
2.结合区级发布的慢性病防控内容综合健康报告，制定我乡慢性病防控政策和措施。（牵头单位：计生办、卫生院）
（七）创新引领
将慢性病综合防控工作与社区文化建设、健康城市建设、文明建设、社会服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达3项，创新 特色案例达2个，案例撰写符合要求。（牵头单位：文化站、宣传办、 经济办、卫生院）
四、实施步骤
（一）部署阶段（2022年6月10日至6月25日）
明确创建目标，研究制定创建工作方案及有关档；成立西郊乡创建省级慢性病综合防控示范区领导小组，组建创建办公室，加强工作的组织领导；制订示范区创建指标体系与任务责任分解表，组织召开动员和培训会议，明确各村定期报送工作进展及相关信息，同时做好资料收集工作。
（二）实施阶段（2022年6月26日至2023年1月31日）
各村全面落实各项创建任务；乡示范区创建工作领导小组办公室定期督促指导工作进展情况，并根据检查结果针对薄弱环节进行整改，并整理各类台帐资料。
（三）迎检阶段（2023年2月1日至5月31日）
各村要对示范区创建工作进行自查总结，提炼慢性病防控工作亮点，并做好各自系统内资料与现场准备，做好迎检台帐资料的收集、整理等，并提交验收申请，接受上级专家组的评审验收。
（四）巩固阶段（2022年6月以后）
认真总结经验，积极做好整改工作，并定期开展评估，不断完善慢性病综合防控体系。
五、保障措施
（一）组织领导
成立乡创建领导小组，政府主要领导任组长，有关科室分管负责人为成员，负责创建工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。政府及相关部门出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，倡导低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高位人群和患者早诊早治和双向转诊等。
（二）技术保障
乡计生办成立技术指导组，按照上级技术方案指导示范区开展创建，为慢性病防控工作提供技术支持。
（三）经费保障
乡政府将慢性病防控工作纳入全乡经济社会发展规划。充分保障慢性病综合防控工作经费，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。
（四）加强督导考核
示范区建设领导小组建立工作督导制度,至少每半年组织开展一次示范区建设工作的多部门联合督导，检查各部门工作的进展情况，协调解决示范区建设工作中存在的问题和困难。乡政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理和绩效考核，对工作推进不力、落实不到位的责任科室或村（社区)，视具体情况予以通报批评或问责处理。
（五）营造良好氛围
各科室、各村（社区）要广泛宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报导，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。
西郊乡创建省级慢性病综合防控示范区工作
领导小组成员名单
组 长： 朱 笋 乡党委副书记、乡长
副组长： 李 琰 乡人大主席
常 进 乡党委副书记
朱东林 乡党委委员、纪委书记
商海青 乡党委委员、副乡长
王 璐 乡党委委员、宣传委员、副乡长
许 丹 乡党委委员、统战委员、组织委员
赵 磊 乡党委委员、武装部长
李 昂 乡政府副乡长
芦媛媛 副科级干部
王自勇 副科级干部
苗保录 副科级干部
赵 伟 乡派出所所长
骈东卫 乡卫生院院长
成 员： 乡其他科级干部、机关中层干部、19个村（社区）
支部书记
领导小组全面负责慢性病综合防控示范区创建工作的组织、领导和监督检查等，统筹协调解决实施过程中存在的重大问题。领导小组下设办公室，办公室设在乡计生办，王璐同志兼任办公室主任，负责日常工作事宜