2023年第四季度殷都区医疗保障局
违规案例曝光案件
| 序号 | 违规案件名称 |
| 1 | 安阳市殷都区许家沟乡王家窑村卫生室骗取医保基金案 |
| 2 | 安阳市殷都区洪河屯乡上营村卫生室骗取医保基金案 |
| 3 | 安阳市殷都区水冶镇众仁中医医院造成医保基金损失案 |
| 4 | 安阳市殷都区安丰乡卫生院造成医保基金损失案 |
| 5 | 安阳市殷都区人民医院造成医保基金损失案 |
| 6 | 安阳市殷都区安丰乡卫生院骗取医保基金案 |
殷都区许家沟乡王家窑村卫生室骗取医保基金案
2023年6月安阳市殷都区医疗保障局接到殷都区许家沟乡王家窑村村民王某电话，实名举报其本人未在许家沟乡王家窑村卫生室就诊，却收到就诊扣款信息。接到举报后殷都区医疗保障局组织人员展开了调查，经过实地调查发现：殷都区许家沟乡王家窑村卫生室涉嫌存在盗刷他人医保卡的违规行为，共骗取医保基金187元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条对该卫生室作出以下处罚：1、责令该卫生室退回违规基金187元；2、处骗取医保基金金额（187元）2.5倍的罚款，合计罚款人民币467.5元；3、暂停殷都区许家沟乡王家窑村卫生室6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
目前，损失的医保基金187元已全部追回，行政罚款467.5元已全部上缴。
殷都区洪河屯乡上营村卫生室骗取医保基金案
2023年7月殷都区医保局接到实名举报电话洪河屯乡上营村某村医违规使用医保基金。接到举报后殷都区医疗保障局立即组织人员到洪河屯乡上营村进行实地调查，经调查发现殷都区洪河屯乡上营村卫生室存在超医保政策支付和盗刷他人医保卡的违规行为，共骗取医保基金1261.21元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，安阳市殷都区医疗保障局对该卫生室作出以下处罚：1、责令该卫生室退回违规医保基金1261.21元；2、处骗取医保基金金额（1261.21元）2.5倍的罚款，合计罚款人民币3153.03元；3.暂停殷都区洪河屯乡上营村卫生室6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
目前，损失的医保基金1261.21元已全部追回，行政罚款3153.03元已全部上缴。
殷都区水冶镇众仁中医医院造成医保基金损失案
2023年8月16日安阳市医疗保障局对殷都区水冶镇众仁中医医院专项治理抽查检查,通过现场提取医院HIS系统数据，对医保基金使用情况、财务收入支出情况、药品耗材进销存情况、医用设备案情况等进行了现场核实，并对医院相关科室及人员进行了现场调查询问。经调查发现该院存在：超标准收费、虚记费用的违规行为，造成医保基金损失31875.75元。殷都区医疗保障局作出以下处罚：1.依据《安阳市殷都区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，责令该院退回医保违规基金31875.75元;2.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，处造成的医保基金损失金额（31875.75元）1.5倍的罚款，合计罚款人民币47813.63元；3.由殷都区医疗保障局约谈有关负责人，就存在的问题限期整改，并以书面形式上报整改报告。
目前，损失的医保基金31875.75元已全部追回，行政罚款47813.63元已全部上缴。
殷都区安丰乡卫生院造成医保基金损失案
2023年8月15日安阳市殷都区医疗保障局对殷都区安丰乡卫生院进行专项治理抽查检查，现场提取了2021年7月1日到2022年12月31日的病历和医院HIS系统数据，对医保基金使用情况，进行了现场核实查阅比对，调查发现该卫生院存在：超标准收费、虚记费用、低标准入院的违规行为，造成医保基金损114420.79元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条对该卫生院作出以下行政处罚：1.责令该卫生院退回违规医保基金114420.79元；2.处造成医保基金损失金额（114420.79元）2倍的罚款，合计罚款人民币228841.58元；3.约谈有关负责人，就存在的问题限期整改，并与以书面形式上报整改报告。
目前，损失的医保基金114420.79元已全部追回，行政罚款228841.58元已全部上缴。
殷都区人民医院造成医保基金损失案
2023年10月9日安阳市殷都区医疗保障局接到派驻区卫健委纪检监察组移送的关于殷都区人民医院原精神一科韩某无证行医问题线索后，我局接到移交函后高度重视，立即组织人员到安阳市殷都区人民医院调查，通过实地走访、调取医院人员花名册、精神一科医师执业证书、询问精神一科医师和相关工作人员等形式,以及派驻区卫健委纪检监察组移交的问题线索函中卫健部门认定韩某存在非医师执业的行为，发现该医院存在使用无资质人员开展诊疗服务的违规行为，共涉及医保基金：979067.13元。该医院韩某无资质行医的违规行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十三条的规定。殷都区医保局对该医院作出以下处罚：1.安阳市殷都区人民医院退回违规医保基金979067.13元；2.处2021年5月1日至2023年7月31日造成医保基金损失金额（732044.71元）1.5倍的罚款，合计罚款人民币1098067.07元；3.约谈有关负责人，就存在的问题限期整改，并与以书面形式上报整改报告。4.立即停止该院无资质开展诊疗服务的诊疗行为。
目前，损失的医保基金979067.13元已全部追回，行政罚款1098067.07元已全部上缴。
殷都区安丰乡卫生院骗取医保基金案
2023年10月9日安阳市殷都区医疗保障局接到殷都区纪委监委驻卫健委纪检监察组移交的关于殷都区安丰乡卫生院超范围开展眼科诊疗服务的问题线索后，殷都区医疗保障局高度重视，立即组织人员展开调查，通过医院提供的《医疗机构执业许可证》正副本及调取医院HIS系统眼科业务数据、询问相关工作人员，发现该院存在超范围执业服务、虚记费用及串换诊疗项目骗取医保基金的违规行为，造成医保基金损失785937.71元。该机构违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，对该机构作出以下行政处罚：1.立即停止该院眼科的违法诊疗行为，并以书面形式上报整改报告。2、约谈安丰乡卫生院有关负责人。3、责令安阳市殷都区安丰乡卫生院退回违规医保基金785937.71元；4、处骗取医保基金金额（785937.71）4倍的罚款，共计罚款人民币3143750.84元。
目前，损失的医保基金785937.71元已全部追回，行政罚款首期643750.84元已上缴，剩余罚款于2024年全部上缴。
安阳市殷都区医疗保障局
2024 年1月11日