殷都区医保局
集中整治见实效，规范诊疗惠民生
自 2025 年群众身边不正之风和腐败问题集中整治活动开展以来，殷都区医保局切实提高政治站位，积极响应上级号召，将规范医疗行为、保障医保基金合理使用作为重要工作来抓。通过一系列靶向明确、措施扎实的治理举措，在全系统构筑起抵御医疗乱象的坚固防线，于日常诊疗环节中切实筑牢廉洁行医的制度屏障。
我局始终秉持“以患者为中心”的服务理念，严格督导各级医疗机构规范诊疗，全力遏制过度医疗行为滋生蔓延。此前，曲沟镇卫生院接诊了一位普通感冒患者，接诊医生按照《基层医疗机构诊疗规范》流程，进行详细检查和诊断后，为患者开具了合理的治疗方案。然而，患者受传统观念影响，固执地认为检查项目越多越精准，药品价格越高疗效越好，强烈要求进行多项不必要的检查和使用高价药物。
面对患者的不合理诉求，接诊医生并未简单回绝，而是启动“耐心沟通 + 政策解读”双轨工作法。一方面，向患者解释感冒的病理机制，说明无需过度检查的医学依据；另一方面，详细解读《医保基金使用管理条例》中关于合理诊疗的条款，明确告知过度检查和用药产生的费用中，不符合医保支付范围的部分需由个人全额承担，更会造成医保基金的无效消耗，损害广大参保群众的利益。经过细致沟通，患者逐渐理解规范诊疗的科学性与必要性，最终认可并接受了合理治疗方案。
为有效减少过度医疗等现象的发生，我局构建了全方位的管理体系。一方面，加强医务人员培训，定期组织《诊疗规范》《医保基金使用管理条例》等内容的学习；另一方面，在监管机制方面，充分利用医保智能监控平台，对处方开具、检查申请、费用结算等环节实行实时监测，运用大数据分析识别“超适应症用药”“套餐式检查” 等异常行为。通过这些举措，不仅为医保基金的合理使用提供了有力保障，更让群众享受到了更加科学、合理、经济的医疗服务，切实增强了群众的获得感和满意度。