2025年，在区委、区政府的坚强领导和上级医保部门的有力指导下，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想和关于医疗保障工作的重要指示批示精神，紧紧围绕医疗保障中心工作，扎实推进法治政府建设各项工作，不断提升医保治理法治化、规范化水平，为全区医疗保障事业高质量发展提供了坚实的法治保障。现将有关情况报告如下：
一、主要工作与成效
（一）强化组织领导，压实法治建设责任。医保局党组高度重视法治政府建设工作，切实履行推进法治建设第一责任人职责，将法治建设纳入全局年度工作要点和重要议事日程。建立健全法治建设工作领导小组，定期研究部署法治建设工作，协调解决重大问题。制定并落实年度法治建设工作计划和责任清单，明确任务分工，层层压实责任，确保法治建设各项要求落到实处。加强对法治建设工作的督导检查，将其纳入内部考核评价体系。
（二）健全依法行政体系，规范权力运行。
1.完善决策机制。严格执行重大行政决策程序规定，对涉及群众切身利益、社会关注度高的医保政策调整、重大资金使用等事项，坚持公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定。
2.加强规范性文件管理。严格规范性文件制定程序，落实公开征求意见、合法性审核、公平竞争审查、集体审议和统一发布制度。开展规范性文件清理工作，确保政策文件的合法性、协调性和时效性。
3.深化政务公开。坚持以公开为常态、不公开为例外，全面推进决策、执行、管理、服务、结果“五公开”。通过区政府门户网站、政务新媒体、宣传栏等多种渠道，及时主动公开医保政策法规、办事指南、基金收支情况、行政处罚信息等，保障人民群众的知情权、参与权和监督权。全年主动公开政府信息37条，办理依申请公开0件。
（三）严格规范公正文明执法，维护基金安全。
1.强化基金监管。对辖区内175家定点医药机构开展2024年度考核工作，扣除区人民医院质保金644963.38元；全面推进智能审核和监控工作, 织密织紧基金监管防线，通过智能监控平台共审核处理违规1957条，涉及拒付金额162865.67元。截至10月底，自查自纠追回违规医保基金741773.55元；扣除2024年质保金644963.38元；智能监管拒付162865.67元；检查追回违规医保基金1793618.36元；涉及行政处罚的有19家医药机构，共行政罚款472681.18元；参保人主动退回医保基金22429.37元；医保医师失信扣1分的35人；医保支付资格相关人员21人记2分处理；移送纪委监委12起，移送卫健委13起，移送市场监管局2起，移送公安1起。
2.规范执法行为。全面落实行政执法“三项制度”。推行行政执法公示制度，事前公开执法主体、权限、依据、程序等，事中亮证执法、告知权利义务，事后公开执法结果。推行执法全过程记录制度，配备执法记录仪等设备，规范文字、音像记录归档管理。推行重大执法决定法制审核制度，明确审核机构、范围和内容，确保重大执法决定合法适当。组织开展行政执法案卷评查，提升案卷质量和执法水平。
3.提升执法能力。加强执法人员资格管理，组织执法人员参加法律知识培训和考试，确保持证上岗、亮证执法。定期开展医保监管法律法规和业务技能培训，提升执法人员法治素养和专业能力。
（四）做好集中带量采购和溯源码工作
药品安全事关人民群众生命健康，我区多措并举推动医保药品追溯码“应采尽采”，全区药品追溯结算占比稳定在90%以上，做到了药品耗材流向清晰，保证了群众用药放心及医保基金安全。对国家局下发的疑点数据涉及39家医药机构，涵盖130条线索，对查实的21家医药机构、74条无法提供随货同行单的违规线索进行严肃处理，责令退回违规使用的医保基金共计801.47元。为强化部门协同监管，已将130条药品追溯码违规线索正式移送市场监管局，推动实现跨部门联合惩戒，形成监管闭环。
（五）大力开展医保经办业务下沉
办理城乡居民异地转诊人员备案、门诊费用报销、门诊慢特病病种待遇认定、参保信息变更登记、职工参保登记新增等医保业务共计18619余件。各乡镇（街道）办理各项下沉业务共计13000余件，切实为老百姓办实事，提升我区医保服务能力和水平。
二、存在的问题与不足
在总结成绩的同时，我们也清醒认识到工作中存在一些不足：
一是法治工作与医保业务深度融合有待进一步加强，运用法治思维和法治方式破解改革难题的能力有待提升。
二是行政执法队伍的专业化、规范化水平仍需提高，面对骗保手段日益隐蔽化、智能化的挑战，监管能力需要持续加强。
三是普法宣传的针对性和实效性有待增强，宣传形式需进一步创新。
三、下一步工作打算
下一步，区医保局将继续坚持以习近平法治思想为指引，紧紧围绕法治政府建设目标要求，聚焦主责主业，补短板、强弱项，重点抓好以下工作：
（一）持续深化习近平法治思想学习宣传贯彻。将学习习近平法治思想作为长期政治任务，纳入干部教育培训重点内容，推动学习往深里走、往实里走、往心里走，切实把学习成果转化为推进医保法治建设的实际成效。
（二）进一步完善依法行政制度体系。加强重点领域医保制度建设，提高政策制定的科学化、民主化、法治化水平。持续加强规范性文件管理。健全重大行政决策程序，强化决策执行和后评估。
（三）全面提升执法监管效能。保持基金监管高压态势，创新监管方式方法，加强部门协同和信用监管，不断提升监管精准性和震慑力。深化行政执法“三项制度”落实，严格规范执法行为。加强执法队伍专业化建设。
（四）不断优化法治化营商环境。纵深推进医保领域“放管服”改革，持续优化经办服务流程，提升政务服务标准化、规范化、便利化水平。依法平等保护各类市场主体合法权益。
（五）有效化解社会矛盾纠纷。完善矛盾纠纷预防调处化解机制，畅通和规范群众诉求表达、利益协调、权益保障通道。加强行政复议和行政应诉能力建设。
（六）深入推进普法依法治理。创新普法宣传形式载体，提升普法针对性和实效性。加强机关内部法治文化建设，提升全员法治素养。落实普法责任制，营造全社会关心、支持、参与医保法治建设的良好氛围。
区医保局将以更加坚定的决心、更加有力的举措、更加务实的作风，持续推进法治政府建设向纵深发展，努力开创全区医疗保障事业法治建设新局面，为保障人民群众健康权益、促进社会公平正义作出新的更大贡献。
责任编辑：李政