殷都区人民政府办公室
关于印发《殷都区医共体城乡居民医保按人头预算总额付费管理实施方案（试行）》的
通 知
区政府各相关单位，区内各级医疗机构：
《殷都区医共体城乡居民医保按人头预算总额付费管理实施方案（试行）》已经殷都区人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
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2020年4月9日
殷都区医共体城乡居民医保按人头预算
总额付费管理实施方案（试行）
根据《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》《“健康中国”2030规划纲要》《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）《安阳市医改领导小组关于印发安阳市全面推进县域综合医改工作实施方案的通知》（安医改〔2019〕1号）和《殷都区人民政府关于印发殷都区紧密型医疗服务共同体建设实施方案的通知》（殷政〔2019〕35号）等文件精神，结合我区实际，现制定殷都区医共体城乡居民医保按人头预算总额付费管理实施方案如下。
[SITESERVER_PAGE]一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中全会及全国卫生健康大会精神，充分发挥医保基金在医疗卫生健康事业中的基础性、导向性、杠杆性作用，创新卫生健康运行机制，改进卫生健康服务模式，推进卫生健康资源下沉，构建分级诊疗、合理治疗和有序就医新秩序，维护基本医疗卫生服务的公益性，着力增强群众的就医获得感、健康幸福感。
二、基本原则
（一）总额控制，分块结算；
（二）结余留用，超支不补；
（三）按月拨付，年终结算；
（四）加强考核，奖惩并重；
（五）保持各部门现有职能不变。
三、工作目标
[SITESERVER_PAGE]（一）建立和完善符合特定医疗服务特点的医保支付体系，健全利益调控机制，实行精细化管理，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。发挥基层医疗卫生机构的作用，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，推动医疗保险向健康保险发展，真正实现以治病为中心向以健康管理为中心转变，逐步实现医保基金安全、医疗机构发展、群众“少生病、少花钱、看好病”的多方共赢目标。
（二）在医共体框架内，建立完善的基层首诊、双向转诊制度，下转患者免除下级医疗机构的起付线，上转患者只需补交差额部分，医共体建立的医学影像中心、临床检验中心、消毒供应中心、后勤保障中心等，为医共体内各医疗机构提供一体化服务。在加强医疗质量控制的基础上，医共体内医疗机构间互认检查检验结果，基层医疗机构住院患者因病情需要到县级医院和医共体内其他医疗机构开展的检查、检验和远程诊疗等发生的医疗费用，可在其住院的医疗机构住院医疗费用中按相应补偿标准报销，实现区域内医疗资源共享，提升基层医疗机构服务能力。
（三）建立分级诊疗机制。完善医共体牵头医院和成员单位功能定位，制订医共体县乡两级疾病诊疗目录，以及医共体内部和县域向外转诊管理办法。对医共体内不同级别、不同类别医疗机构进行合理分工，畅通上下转诊“绿色”通道，上转患者实行优先接诊、检查、住院，下转患者执行连续治疗方案，对慢性病患者提供长处方服务。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗制度，并与医保按人头预算总额付费政策衔接，形成系统、连续、有序的医疗健康服务模式。
四、实施办法
[SITESERVER_PAGE]（一）总体规划
以安阳县人民医院为牵头单位，与殷都区疾病预防控制中心、安阳县第三人民医院及水冶镇、蒋村镇、铜冶镇、曲沟镇、伦掌镇、都里镇、许家沟乡、磊口乡、洪河屯乡、安丰乡、西郊乡11家乡镇卫生院和铁西路、梅元庄、北蒙、纱厂路、清风街5家社区卫生服务中心、以及所有村卫生室、社区卫生服务站、诊所组建成立紧密型医共体——殷都区医疗健康服务集团。鼓励社会办医疗卫生机构参与医共体，支持其与医共体在资源共享、分级诊疗、人才培养等方面开展合作。
将殷都区域内城乡居民医保基金全部纳入预算，按上年度区外、县级、乡级和村级等各级各类医疗机构实际补偿情况，结合城乡居民参保人数、筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。
医共体预算基金：按当年基金总额扣除当年增量风险金和大病保险基金后剩余部分作为总预算，并将总预算转换成参保人头费用供医共体包干使用，负责承担试点区域群众当年门诊统筹、一般诊疗费和住院服务费用以及按规定支出的家庭医生签约服务、区外住院等费用。
医共体总额预算基金扣除10%作为医共体运行风险金予以调剂，剩余部分参与年终结算和再分配。
医共体牵头医院要根据医共体预算总额和医共体内各医疗机构上一年度医疗费用实际补偿情况，制定医共体内部预算。
（二）管理与考核
[SITESERVER_PAGE]建立对定点医疗机构的激励约束机制，鼓励定点医疗机构引导病人留在区内，控制费用，减轻病人负担。考核方法实行“量化考核，年终结算”制，年终结算前对年度工作进行总体评价。
重点考核指标：
1.医共体各医疗机构门诊人次、住院人次及与上年度的对比（确保乡镇卫生院就诊人次只升不降），殷都区参保居民全年住院率下降；
2.区外就医人次及与上年度比较（确保只降不升）；
3.部分单病种就诊率、次均费用与上年度对比（选定部分常见病、多发病、慢性病进行观察分析）；
4.实际补偿比及与上年度对比（确保只升不降）；
[SITESERVER_PAGE]5.按病种付费、临床路径管理执行情况及与上年度对比；
6.群众满意度情况；
7.投诉举报：发生推诿病人、小病大治、大病小治、该查不查、该治不治、阻止合理转诊转院或放任转诊转院，经查属实的，要严肃处理。
8.半年考核与年终考核相结合，日常巡查结果与年终考核相结合。
（三）拨付与结算
预算基金实行“按月拨付，加强考核，年终结算”。
1.医共体内医疗机构之间结算。医保基金管理机构对医共体内各医疗机构，按原有结算途径负责医共体医药补偿费用的结算。依据临床路径、按病种付费和DRGs（按疾病诊断相关分组）等情况审核结算，每月按实际发生补偿金额结算一次，并拨付到位，年终结算。补偿经费从医共体总额预算基金中支付。
[SITESERVER_PAGE]2.区域外就诊医院结算。医保基金管理机构继续负责区域外就诊病人的医药补偿费用结算，补偿经费从医共体总额预算基金中支付。
3.年终结算。年终由殷都区医疗服务共同体管理委员会对医共体考核后进行年终结算，由区医疗保障局将预算资金剩余部分按照考核结果拨付到医共体。
4.年度医保基金超支部分，原则上由牵头医院承担；结余部分，原则上结余留用。
5.医保部门要进一步强化经办职能和监管职能，要加强对医共体医保基金使用情况监督，按有关规定配合审计机关对医保基金使用情况进行审计监督检查。
五、奖惩
年终考核成绩在85分以上时，年度预算资金剩余部分全部归医共体；年终考核成绩低于85分时，每降低1分扣减1%年度预算资金。
[SITESERVER_PAGE]年终结算时根据“包干使用，超支不补，结余留用，”原则，结余部分按县、乡、村5：3：2的比例，在医共体各医疗机构内分配。
所罚款项和未按临床路径治疗或不合理治疗所扣除费用不参与医共体年终结算和再分配。
六、工作要求
（一）加强组织领导。区医疗服务共同体管理委员会统筹推进医共体建设，协调解决运行中出现的困难和问题。各部门要进一步统一思想、提高认识，切实把医共体建设作为深化县域医药卫生体制改革的重要抓手，抓紧抓好。
（二）完善政策支持。区医疗服务共同体管理委员会各成员单位要根据各自的工作职能，完善政策措施，加强工作协同，加强信息沟通，形成改革合力。深化医保支付方式、医疗服务价格和药品供应保障改革，不断完善医共体的运行发展机制。创新人事、机构编制、职称、薪酬等管理方式，建立符合医共体特点的管理体制。强化投入保障，重点支持医共体基本设施设备、人才引进与培养、学科发展和信息化建设，为医共体持续注入发展新动能。
（三）强化督查考核。以县域就诊率、基层就诊率、服务能力、医疗质量和费用、医保基金使用效率、群众健康改善和满意度等为核心指标，建立健全医共体建设工作评估标准，强化指导、督导和检查。及时解决工作中出现的新情况、新问题，确保改革顺利推进、取得实效。
[SITESERVER_PAGE]（四）加强宣传引导。加强舆论宣传，引导医疗机构医护人员充分认识医共体建设的重要意义，自觉参与到医共体建设大局中来。要通过电视、网络、微信、发放一封信等形式，组织辖区医疗卫生机构加大宣传力度，引导群众转变就医习惯，主动分级诊疗，为医共体建设奠定良好工作基础，切实解决群众看病难、看病贵问题。
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